فرم مشاوره

مرحله دوم
لطفا کلیاتی درباره مشکل فعلی تان در اختیار ما قرار دهید.
در حال حاضر مشکل اصلی شما چیست که به ملاقات با پزشک نیاز پیدا کرده اید:*
از چه زمانی مشکل فعلی شما شروع شده است؟*
آیا قبل، حین و یا بعد از ایجاد شدن مشکل فعلی تان, مشکل عمده دیگری نیز پیدا کرده اید؟*
اگر مایلید، در این قسمت شما می توانید اطلاعات بیشتری از مشکل فعلی تان در اختیار ما قرار دهید:

مرحله چهارم
لطفا اطلاعات ذیل درخصوص سابقه مصرف دارویی تان را تکمیل فرمایید.
اگر در گذشته داروهایی استفاده می کرده اید که هم اکنون مصرف آن را قطع کرده اید، لطفا نام ببرید:
در حال حاضر چه داروهایی استفاده می کنید، لطفا فقط نام داروها را ذکر بفرمایید: (پزشک مشاور ما بزودی اطلاعات تکمیلی را از شما اخذ خواهند کرد)
مرحله پنجم
لطفا اطلاعات ذیل درخصوص شاخص های سلامتی تان را تکمیل فرمایید.
وزن شما چند کیلوگرم است؟*
سایز قد شما چند سانتی متر است؟*
میزان فشارخون چند است؟*

مرحله هفتم
لطفا اطلاعات مربوط به بیمه و گرایش درمانی خود را تکمیل فرمایید.
آیا دارای بیمه درمانی دولتی هستید؟ اگر پاسخ شما "بله" است لطفا نوع بیمه را ذکر کنید.
آیا دارای بیمه درمانی تکمیلی هستید؟
آیا تمایل دارید که اقدامات تشخیصی و درمانی شما در بیمارستان خصوصی پیگیری شود؟
تمایل دارید تماس تلفنی پزشک مشاور با شما در کدام روز هفته و درچه ساعتی باشد؟
نوع خدمات
مجموع
0 تومان

مرحله اول