فارسی
English
(
English
)
درخواست نوبت
تلفن
: 9137946036-+98
ایمیل
: info@safiranesalamat.com
خانه
خدمات درمانی
پوست و مو
دندانپزشکان
چشم پزشکی
ارتوپدی
جراحی پلاستیک
نازایی / ناباروری
خدمات تندرستی
یوگا و اسپا
طب سوزنی / طب سنتی
پکیج ها
تست
پذیرش
ثبت نام
فرم مشاوره
درباره ما
درباره شرکت
مجوز ها
چشم انداز
تماس با ما
وبلاگ
آموزش
وبینار ها
دانشگاه نورت وست
اینستاگرام
لینکدین
FACEBOOK
خانه
خدمات درمانی
پوست و مو
دندانپزشکان
چشم پزشکی
ارتوپدی
جراحی پلاستیک
نازایی / ناباروری
خدمات تندرستی
یوگا و اسپا
طب سوزنی / طب سنتی
پکیج ها
تست
پذیرش
ثبت نام
فرم مشاوره
درباره ما
درباره شرکت
مجوز ها
چشم انداز
تماس با ما
وبلاگ
آموزش
وبینار ها
دانشگاه نورت وست
فرم مشاوره
فرم مشاوره
پذیرش نهایی
مرحله 1 از 6
16%
مرحله اول
نام و نام خانوادگی:
*
کدملی:
*
سن:
*
جنسیت:
*
مرد
زن
سطح تحصیلات:
*
زیر دیپلم
دیپلم
کارشناسی
کارشناسی ارشد
دکترا
بالای دکترا
شغل:
*
شماره تماس خط ثابت:
*
شماره موبایل:
*
وضعیت تاهل:
*
مجرد
متاهل
استان و شهر محل سکونت:
*
نشانی منزل:
*
مرحله دوم
لطفا کلیاتی درباره مشکل فعلی تان در اختیار ما قرار دهید.
در حال حاضر مشکل اصلی شما چیست که به ملاقات با پزشک نیاز پیدا کرده اید:
*
از چه زمانی مشکل فعلی شما شروع شده است؟
*
آیا قبل، حین و یا بعد از ایجاد شدن مشکل فعلی تان, مشکل عمده دیگری نیز پیدا کرده اید؟
*
اگر مایلید، در این قسمت شما می توانید اطلاعات بیشتری از مشکل فعلی تان در اختیار ما قرار دهید:
مرحله سوم
لطفا اطلاعات ذیل درخصوص سابقه بیماری هایتان را تکمیل فرمایید.
آیا مبتلا به بیماری قند (دیابت) بوده اید؟
*
بله
خیر
آیا بیماری فشار خون بالا داشته اید؟
*
بله
خیر
آیا بیماری تیروئید داشته اید؟
*
بله
خیر
آیا بیماری قلبی داشته اید؟
*
بله
خیر
آیا مصرف دخانیات (سیگار) دارید؟
*
بله
خیر
آیا مصرف الکل داشته اید؟
*
بله
خیر
آیا قبلا در بیمارستان بستری شده اید؟ اگر جواب شما " بله" است لطفا دلایل بستری را ذکر کنید؟
آیا قبلا تحت عمل جراحی قرار گرفته اید؟ اگر جواب شما " بله" است لطفا نوع عمل های جراحی را ذکر کنید؟
مرحله چهارم
لطفا اطلاعات ذیل درخصوص سابقه مصرف دارویی تان را تکمیل فرمایید.
اگر در گذشته داروهایی استفاده می کرده اید که هم اکنون مصرف آن را قطع کرده اید، لطفا نام ببرید:
در حال حاضر چه داروهایی استفاده می کنید، لطفا فقط نام داروها را ذکر بفرمایید: (پزشک مشاور ما بزودی اطلاعات تکمیلی را از شما اخذ خواهند کرد)
مرحله پنجم
لطفا اطلاعات ذیل درخصوص شاخص های سلامتی تان را تکمیل فرمایید.
وزن شما چند کیلوگرم است؟
*
سایز قد شما چند سانتی متر است؟
*
میزان فشارخون چند است؟
*
مرحله ششم
بخش ذیل را مطالعه فرمایید و در صورتیکه از مشکلی رنج می برید لطفا علامت بزنید.
عمومی:
تب و لرز
ضعف و بی حالی
تغییر وزن در ماه های اخیر
بی اشتهایی
سر:
سردرد
سرگیجه
ضربه به سر
چشم:
دردچشم
قرمزی
اشک ریزش
تاری دید
دوبینی
ترشحات چرکی
گوش:
دردگوش
وزوز
ترشح چرکی
کاهش شنوایی
بینی:
گرفتگی بینی
ترشح خونی
خارش
دهان و گلو:
خونریزی از لثه
خشکی دهان و زبان
درد گلو
خرخر کردن
خشونت صدا
زخم های دهانی
گردن:
درد گردن
محدودیت حرکت
احساس تورم و توده
قفسه سینه:
درد قفسه سینه
تنگی نفس
سرفه
خلط چرکی یا خونی
تپش قلب
دستگاه گوارش:
دردشکم
سوزش سر دل
تهوع و استفراغ
اسهال
یبوست
دفع خون در مدفوع
استفراغ خونی
زردی بدن
دستگاه ادراری:
افزایش تعداد دفعات ادرار کردن
شب ادراری
تغییر رنگ ادرار یا ادرار خونی
استخوان و مفاصل:
درد استخوان
محدودیت حرکت
قرمزی مفاصل
سیستم اعصاب و روان:
تشنج
کرخی و بی حسی دست و پا
سوزن سوزن شدن انگشتان
تغییرخلق و خو
فشار روانی
مرحله هفتم
لطفا اطلاعات مربوط به بیمه و گرایش درمانی خود را تکمیل فرمایید.
آیا دارای بیمه درمانی دولتی هستید؟ اگر پاسخ شما "بله" است لطفا نوع بیمه را ذکر کنید.
آیا دارای بیمه درمانی تکمیلی هستید؟
آیا تمایل دارید که اقدامات تشخیصی و درمانی شما در بیمارستان خصوصی پیگیری شود؟
تمایل دارید تماس تلفنی پزشک مشاور با شما در کدام روز هفته و درچه ساعتی باشد؟
نوع خدمات
مشاوره پذیرش
پذیرش و دریافت نوبت
پذیرش، دریافت نوبت و بستری
مجموع
0 تومان